Doğal olana en yakın olan tedavi şeklini seçin.

Mesleğe atıldığım ilk sene halk sağlığı ihtisasına başlamıştım. İlk yıl Etimesgut’ta gündüz sağlık ocağında çalışırken geceleri de hastanede nöbet tutardık. Ocak ile hastane yan yana olduğu için bazı aylarda gündüz de hastanede çalışıyorduk. Doğum için gelen kadınları muayene eder ve eğer doğum yakın gibi görünüyorsa doğum öncesinde bekleme odasına yatırırdık. Tuhaf bir şekilde gündüz biraz sonra doğurur diye yatırdığımız hastalar tam da akşam yemeği sırasında hep birlikte doğum yaparlardı. Bu artık bir klasik olmuştu, hastanede hemen hiçbir akşam yemeğini yiyemezdim, benim bu durumumu gören personel benim yemeğimi ayırmaya başlamıştı. Bu önceleri garip bulduğum fenomen sayesinde epeyce bebeğe ebelik yapmış oldum.

Neden bu kadınlar neden gün boyu durumlarında hiçbir değişiklik olmadan bekliyor da tam ben yemek yiyecekken hep birlikte doğum yapıyorlar diye düşünmeden de edemiyordum. Sonunda anladım. Biz, mesela daha önce 4 doğum yapmış kadını 3 santim rahim ağzı açıklığı olunca bir iki saat içinde doğurur diye yatağa yatırıp, hareketsiz ve aç bırakıyoruz. Kadın gün boyu aynı açıklıkla sakin sakin yatıyor. Akşam saatinde nöbeti devir aldığım zaman doğum öncesi odada yatan kadınları kontrol ediyorum, sabah nasılsa aynen o şekilde yatıyorlar. Doğum hiç ilerlemiyor, herhalde bu gece doğurmayacaklar, akşam yemeğinden sonra hastanede sabaha kadar başka yemek de çıkmadığı için, bari aç kalmasınlar diye düşünüp, yemek yediriyorum. Yemeği yiyen kadın, artık doğum yapacak enerjiyi mi kazanıyor, yoksa bağırsak hareketleri bir şekilde uterus kasılmasını da mı tetikliyor, bilemem, ama hemen doğuruyor. İşin sırrı kadınların yemek yemesiymiş.

Normal gebeliklerin neden ağrılar iyice sıklaşana kadar, doğum için hastaneye kabul edilmediğini o zaman anlamıştım.

Benzer başka bir gözlemim de şu;  Hacettepe’de çalışırken acil servis dediğimiz, birkaç yataklı minik bir servis vardı. Oraya genellikle solunum sıkıntısı çeken ve 1-2 gün oksijen alacak olan hastalar yatırılırdı. Solunum sıkıntısı olan bebeklerin gıdaları akciğerine kaçırmasın diye ağızdan beslenmeleri kesilirdi. O zamanlar hastaların bebek bile olsalar, yanlarına aileleri  alınmıyordu, çocukları hep hemşireler besliyordu. Bu bahsettiğim serviste çalışan yaşlıca bir hemşire hanım vardı ve hepimiz onun ‘’ağızdan almasın’’ denilen bütün çocukları gece boyu gizli gizli beslediğini biliyorduk. Baş asistanlar o hemşire nöbetçi ise eyvah şimdi aspire eden hastalar olacak diye pek endişelenirlerdi. Ancak hiçbir bebek de aspire etmezdi, bebekler o hemşirenin nöbetinden pırıl pırıl çıkardı.

Sonradan sonraya ben de bu bilge hemşire hanımla aynı fikre kapıldım. Hiçbir çocuğu gereğinden bir saat bile uzun aç bırakmamaya gayret ettim.

Hep söyledim, bir kez daha söylüyorum ‘’Aç kadın doğurmaz, aç hasta iyileşmez, aç çocuk büyümez’’.

Ağızdan beslenmenin gerçekten de damar yolu ile beslenmeye karşın inanılmaz üstünlükleri vardır. Hiçbir hastanın gerçekten gerekmedikçe ağız yolu ile beslenmesini kesmeyin. Kesmek zorunda kaldıysanız da mümkün olan en kısa zamanda azar azar da olsa tekrar tekrar beslemeye devam edin.

Bir başka gözlemim de iyi bir gece uykusu kadar sağaltıcı bir ilacın olmadığıdır. Uyku hakkında bildiklerimiz bilmediklerimizden çok daha az. Bence uyku, daha pek çok şeyin yanı sıra,  bedenin tamir edildiği bir süreç.   Özellikle de akut hastalıklarda ya da ameliyatlardan sonra hasta ne zaman ki iyi bir uyku çekiyor, işte o zaman gerçekten iyileşmeye başlıyor. Hastanede yatarken tansiyon bak, ilaç ver diye hastaları bir türlü uyutmuyoruz, zaten ışıklar da açık. Bu nedenle bütün meslek hayatım boyunca, her zaman evde bakılacak duruma gelen hastayı hemen taburcu ettim, hiç uzun yatırmadım.

Hastanede yatan hastaların işlerini en kısa zamanda bitirip onları en kısa zamanda doğal ortamlarına gönderin. Elbette çok ağır tedaviler vermek, uzun süre hastanede yatırmak  zorunda olduğunuz hastalarınız olacak. Benim söylemek istediğim hiçbir hastaya gerek yokken/kalmamışken 1 saat bile  aç bırakmayın, bir gün bile fazla yatırmayın,  bir kalem bile ilaç yazmayın,  tetkik yapmayın.

Gördüğünüz gibi yapılacaklar listesi pek de öyle atla deve değil.

Hobiler edinin.

Tıp fakültelerinden şair çıkar, ressam çıkar, arada bir de doktor çıkar diye bir söz vardır. Pek de katılmıyorum, ama bir doktorun hayatını idame ettirebilmek için mutlaka kendini mutlu edecek bir ya da birkaç uğraşı (hobi) edinmesi gerektiğini düşünüyorum. İlla şiir yazmak gerekmiyor. Ama mutlaka tıp dışı konularda okumak, bir el işinde hüner kazanmak ya da tamamen kendi seçeceğiniz başka bir konuda ilgili olmak çok gerekli diye düşünüyorum.

Mesela bir muhasebeci olsanız muhtemelen arkadaş ortamınızda herkes size muhasebe ile ilgili problemlerini yansıtmaz, öğretmenseniz, sosyal bir yemek yerken size çocuğunun matematik problemini çözdürmeye gayret etmez. Ama doktorsanız mesela çocuk doktoru bile olsanız, bulunduğunuz her ortamda, kendimden örnek veriyorum sedef hastalığından, kanserden, kalp krizine, hastanelerde her hangi birinden işittiği hoşuna gitmeyen bir söze, hangi doktordan nasıl randevu alınacağına kadar, her şey size sorulur, çözüm istenir. Bundan kaçış yok.

Yani bir şekilde, herhangi bir konuda kendinizi öyle yetiştirin ki, en azından o arkadaş gurubunda sizinle konuşulan konular farklı olsun.

Elbette bunlar benim fikrim, bazılarına karşı çıkmanız mümkün, ama en azından temel bilgilerinizi geliştirmek ve mesleğin ABC’si olan hikaye, fizik muayene ve mümkün olan en çok gözlem, en az müdahale kısmını uygularsanız yeter de artar bile.

Açık zihinli olmak her zaman işe yarar. Tanınızı gözden geçmekten korkmayın. Başkalarının fikirlerine karşı açık olun.

Hastanız tedaviye yanıt vermiyorsa, yeni bulgular ekleniyorsa ya da ne bileyim gidişatta içinize sinmeyen bir şeyler varsa tanınızı gözden geçirmekten çekinmeyin. İnsan olduğunuzu, hata yapabileceğinizi, gözünüzden kaçan bir şeyler olabileceğini unutmayın.

Tanı koymak düzgün bir hikaye, muayene, birkaç küçük tetkik ve tabii sağlam bir tıp bilgisi ile genellikle kolay bir iştir. Ama tabii  buradaki genellikle kelimesinin altını çizmek lazım. Bazen tanı koymak deveye hendek atlatmaktan zor olur.

Bir çok hastalığın belirtileri birbirine benzer, birbiri ile karışır, hastalığın hiç beklenmedik belirtileri ortaya çıkar, hastalık daha önce hiç görmediğiniz hatta okumadığınız bir hastalıktır, hastanızın aynı anda birkaç hastalığı birden vardır vs vs. Bazen hiçbir sebep yokken doktorun basireti bağlanır, gözünün önünde duran deveyi göremez olur. Tanı çocuğun anlında yazmaz yani, bazen iğne ile kuyu kazmanız gerekir. İkinci bir görüş almaktan çekinmemek lazım.

KTÜ’de ilk yıllarımdı. Sanırım yeni doçent olmuştum, ya da olmak üzere idim. Nedeni bilinmeyen ateş tanısı ile bir hasta yatıyordu. Nedeni bilinmeyen ateş doktorun da ateşini çıkaracak kadar zor bir vaka olabilir. Ben de üç gün boyunca bu hastanın başına gidip bol bol tetkik istedim. Bir yandan da ‘’bu hasta enfeksiyon kokuyor’’ diye kıvranıp duruyorum. Hasta Tirebolu’dan geliyordu, doğal olarak hiç düşünmediğim halde adet yerini bulsun diye ‘’kalın damla da’’ istedim. Çocuk sıtma çıktı, iyi mi? Bu bizim ilk yerli sıtma vakamız idi.

Daha sonra Tirebolu’ya gidip araştırma yaptık. Ailemiz Harşit çayının döküldüğü vadide yaşıyorlardı. Harşit çayı ilginç bir şekilde geniş bir delta ile denize dökülüyor ve  8-10 senede bir yatak değiştiriyor, yıllarca bu deltanın doğu kıyısı boyunca aktıktan sonra, bilinmeyen bir nedenle batı kıyısı boyunca akmaya başlıyordu. Böylece orta kısımda oldukça geniş bir sulak alan mevcuttu. Bu alanda üzeri sivrisineklerle dolu bir gölet bulduk. Bir de fındık toplamak için sıtmanın endemik olduğu bölgelerden gelen mevsimlik işçileri düşününce ilk ‘’yerli sıtma’’ vakamız epidemiyolojik olarak da yerli yerine oturdu tabii.

Bu aynı zamanda benim gördüğüm ilk sıtma vakası idi. Tanı için hem çok şaşırmış hem de tedavi olacak bir durum olduğu için sevinmiştim. Hastanede ‘’yerli sıtmamız’’ oldu diye dolaşıp duruyor, anlata anlata bitiremiyordum.

O sıralar Dr Rasim Kamacı yeni başlamış bir  asistandı. Rasim meğer, daha önce çalıştığı yerde bir çok sıtma vakası görmüş ve görür görmez de çocuğun sıtma olduğunu anlamış, benim  günlerce nasıl olup da bunu anlamadığıma şaşırıp kalmış. Peki bana neden söylemedin de 3 gün boyunca beni kıvrandırdın diye sorunca da, hocasınız elbet bir bildiğiniz vardır, ayrıca sözünüzün üzerine söz söylersem belki kızarsınız diye sustum demişti.

Azimle okumaya devam edin.

Unutmayın her gün savaşa gidiyorsunuz. İnsan canı ile uğraşıyorsunuz. Bilginiz elinizdeki dolu bir silah gibidir. Genellikle hocalarınız size yenilikleri takip edin diye öğüt verirler. Bu söz çok doğru, elbette yenilikleri takip etmek lazım, çünkü tıp bilgileri çok hızlı ilerliyor.

Ancak ben size daha farklı bir öğüt vereceğim. Yenilikleri okuyun tabii, ama bıkmadan usanmadan klasik bilgilerinizi tazeleyin. Fizyopatoloji, biyokimya, anatomi gibi temel bilgilerinizi tazeleyin. Semptomdan teşhise okuyun, branşınızın ‘’baba ‘’ kitaplarının yeni baskılarını alın tekrar tekrar onları okuyun.

Temeli sağlam tutmadan yenilikler eğreti kalır. Uçuk ve gerçeklerden kopuk bir görüş sahibi olursunuz. Yani teoriği kuvvetli, ama hasta karşısında bir türlü doğru yaklaşımı yapamayan, önce en nadir hastalığı düşünen, kafası karışık  biri olur çıkarsınız.

Aslında sadece klinik branşlarda değil, ister cerrahi, ister temel tıp seçin ya da isterseniz mühendis,  terzi, ya da ne iş yaparsanız yapın önce temeli sağlam tutmakta fayda var diye düşünüyorum.

Dün genç hekimlere öğütlerin ilk yazısını sosyal medyada paylaştım. Eski asistanlarım, öğrencilerim, benimle ilgili bazılarını hatırladığım, bazılarını hatırlamadığım bir çok anekdotla cevap verdiler. Onların bu anıları beni, bütün bu yıllar boyunca boşa konuşmadığım ve öğütlerimin hala dinlenebilir olduğu konusunda yüreklendirdi.

Yapabileceğiniz en ayrıntılı muayeneyi yapın ve bulgularınızı açık bir zihinle yorumlayın.

Biliyorum çoğunlukla vakit çok dar, ama gene de bu dar zamanda yapabileceğiniz en ayrıntılı muayeneyi yapın. İnanın hiçbir olası tetkik yapacağınız muayenenin yerini tutamaz. Bu konuda hemen her hekimin unutulmaz birkaç macerası olmuştur. Benim de bir sürü oldu tabii, ama burada sadece birini paylaşacağım.

Bundan birkaç yıl önce muayenehaneme 8 yaşında bir kız çocuğu getirmişlerdi. Aile, Hollanda ya da Almanya’da yaşıyordu. Yaz ayında memlekete gelmişler, çocuk ishal mi olmuştu, ateşlenmiş miydi tam hatırlamıyorum,  ama  muayene ederken kalp seslerinin sağ taraftan daha net alındığını fark ettim. Bundan sonra karın içi organlarının da ters durduğunu anlamak kolay oldu elbette. Babayı pek de korkutmadan sormaya çalıştım, bu konuda hiçbir fikri yoktu. Radyolojiye gönderdiğimde Dr Özgür Sayıl tahmin ettiğim gibi hastaya ‘’situs inversus totalis’’ tanısı koydu. Yani çocuğun normalde bedenin sağ tarafında olması gereken organları solda, solda olması gereken organları ise sağ tarafta idi. Bu bilgi korktuğum gibi  babayı şaşırtmadı, aksine çok hoşuna gitti, çünkü meğer kendi kız kardeşinde de aynı durum varmış.  Eh situs inversus totalisin, bir organ anomalisi olmadıkça (ki yoktu) hastaya da bir zararı yok. Öyleyse neden mi paylaşıyorum?

Bu çocuğu 8 seneden beri,  bir çok doktor muayene etmiş, daha önce kimse bu durumun farkına varmamış da ondan. Ben babaya ‘’peki bu çocuğu hiç mi dinlemediler’’ diye sorunca ‘’yoo her gittiğimizde dinlediler, kimse bize kalbin sağda olduğunu söylemedi’’ demişti.

Gerçekten hastanın sol tarafından da kalp sesleri alınıyordu. Küçük çocukların göğü kafesleri incecik olduğundan bazen her iki göğüs kafesinden de kalp sesi almak mümkün olur, ancak elbette ki sağ taraftan duyulan sesler çok daha derinden gelir.

Bu çocuğun, yaşadığı memlekette,  ona doğduğu günden beri bakan, defalarca muayene eden bir aile hekimi vardı, üstelik birkaç kez de başka hekimler tarafından muayene edilmişti. Ancak her biri sıradan bir muayene yaparken, sıra dışı bir bulguya zihnen o kadar hazırlıksızdı ki, neden kalp seslerini sağ taraftan daha net alıyorum diye düşünememiştiler.

Sen  önce normal (fizyolojik) olanı  öğren,  normal olmayan (patolojik) zaten gözüne batar.

Tıp Fakültelerinde öğrenmeniz için size bir çok patoloji gösteriliyor, ama önce  fizyolojik olanı içinize tam olarak sindirmeniz gerekir, patolojik olanı ayırt etmek kolay olur.

Dün Dr Mustafa Konur ,  size acilde bir hasta danışıyorduk, yandaki yatakta yatan hastaya bakıp ‘’bu çocuktan kan gazı ve kan şekeri baktırın’’ dediniz ve çocuk ‘’diabetik ketoasidoz’’ çıktı, bunu asla unutamıyorum yazmış.  Bir çocuğun ‘’normal nefes alışını’’ bilince, asidotik nefesi 10 metre uzaktan bile görürsün.  Yani öyle olağanüstü bir yetenek gerekmiyor.

Ancak asıl mesele normal olanı içselleştirmekte,  normal  içinize sindirene kadar, bıkmadan usanmadan gözlem yapmak gerekir, çünkü yaşayan bir organizmada normalin oldukça geniş bir yelpazesi vardır. Bunu da akılda tutmak lazım.

Mutlaka kayıt tutun. Söz uçar yazı kalır.

Hem de ayrıntılı kayıt tutun. Hastanın bir sonraki muayenesini yapacak doktor siz bile olsanız, o kadar çok hasta arasında hastanın bulgularını unutmanız son derece kolaydır. Üstelik büyük olasılıkla hastaya bir sonraki gelişinde başka bir hekim bakacaktır. Hasta sahibi bilgileri unutabilir, bu günkü durumuyla 3 ay önceki durumun ilişkili olduğunu akıl edemeyebilir, hatta bakalım bilecek mi diye sizi sınamak için bile bilgi saklıyor olabilir. Mutlaka ayrıntılı kayıt tutun.   Hatta acil durumlarda saati bile kaydedin. Sizin bu kayıtlarınızın aynı zamanda adli birer delil olduğunu da unutmayın.

Uzun yıllar boyunca aktif doktorluk yapmış ve pek çok doktorun yetişmesine katkıda bulunmuş bir hekim olarak genç arkadaşlarıma ufak tefek bazı tavsiyelerde bulunmak istiyorum. Hekimlik pek çok yönü ile çok zor bir meslek. Her zaman insanlarla onların en sorunlu oldukları anlarda iletişim kuruyorsunuz, üstelik o sorunu da sizin çözmeniz bekleniyor.

Bir şekilde insanların beyinlerinde hala hekimlerin şaman (kam) oldukları o zamanlardan kalma derin bir kolektif bilgi var. Bir çok insanın sizden mesleğinizin ötesinde beklentileri oluyor, işin tuhaf tarafı, kişilerin eğitim seviyesinin hekimden  abartılı beklenti konusunda herhangi bir fark yaratmıyor olması. Daha da garip olan bir çok hekimin de içten içe bir çeşit  üstünlük, aşkınlık hissi beslemeleridir.

Mesela pek çok kez, pek çok hastanın ‘’önce Allah, sonra sen’’ dediğini duydum. Ve  pek çok hekim arkadaşımın da bu sözü gururla ve inanarak kabul ettiğine şahit oldum.

Oysa bu tuhaf söz bana söylendiği her zaman tüylerim diken diken olurdu, çünkü bu söz aslında bir iltifat değil, sizden olağanüstü beklentilerinin dile getirilmesidir. Yıllarca bu sözle mücadele ettim, böyle şeyler söylemeyin falan dedim, ama böyle söylediğim zaman aşırı alçak gönüllülük yapıp, daha fazla iltifat beklediğim gibi algılandı, daha da aşırı bir ısrarla benzer sözlere maruz kaldım. Sonunda sihirli kelimeleri bulup bu sözden  kendimi esirgemeyi başardım. Sihirli sözler şöyle ‘’Hayır asla böyle bir şey söylemeyin, bu söz şirktir, şirk. Hiçbir insanı, Peygamber efendimizi bile Allah ile kıyaslayamazsınız’’. Tamam, bitti, bu kadar. Şiddetle öneririm işe yarıyor.

Sonuçta tıp bir bilimdir, sihir ya da sanat değildir. Objektif bilgi ve objektif gözlem gerektirir.

Basamakları teker teker çık.

Her zaman savunduğum gibi, iyi bir hikaye, fizik muayene ve gözlem, doğru tanıyı %99 koydurur. Bu kadar. Bunu bilir bunu söylerim. Genç arkadaşlarıma da bilgilerini taze tutmayı ancak hastaya yaklaşımda bulunurken en temel basamakları sıra ile çıkmayı öneririm.  Önce iyi hikaye al, sonra iyice muayene et ve önce en sık görülen hastalığı düşün. Tetkik ederken de önce en bazal tetkikleri yap. Böylece pek çok hastada zaten ileri tetkike gerek kalmayacak.

Hikaye alırken aileye kulak ver.

Eti Mesgut’ta ilk çalışmaya başladığım zaman Prof Dr Ufuk Beyazova ile çalışma şansına erişmiştim. Bana o bölgede ‘’ıhılamak’’ diye bir terim olduğunu ve bir çocuk annesi tarafından ‘’ ıhılayyo’’ diye getirilirse yüzde yüz zatürre çıktığını söylemişti. Haklıydı, iniltili nefes almaya ıhılamak diyorlardı. Ben de ‘’ıhılayan’’  bütün çocuklarda zatürre tespit etmiştim. Bunlardan biri için annesi ‘’kavi ıhılayyo’’ demişti, onda da ampiyemli  zatürre vardı.

Hikaye alırken çevreni tanı.

Örneğin Karadeniz bölgesinde çalışırken bu bölgede ‘’Deli bal’’ denen bir bal çeşidinin olduğunu bilirsen, açıklanamayan bradikardi ile gelen bir hastada sadece  bal yiyip yemediğini sorarak tanı koymak mümkündür. Hatta yurt dışında bir gezideyken tanıştığım ve Anzer’de tansiyon düşmesi yaşayıp, bir türlü doktora ulaşamadığını anlatan bir hanıma yıllar sonra deli bal zehirlenmesi tanısı koyduğumu hatırlıyorum.

Hastana bakarken onu gör, gördüklerini bilgi ile yorumla.

Şimdi KTÜ pediatrik gastroenterolog olan Prof Dr Murat Çakır başasistan iken, yeni doğancı arkadaşımız Prof Dr Yakup Aslan yıllık izindeyken servise ben bakıyordum. Bir gün vizitte   ‘’Yaş akciğer’’ olan büyükçe bir prematürenin  bezinin dış muşambasında  bir lira büyüklüğünde ıslaklık gördüm. Bezin  yarım saat önce değiştirildiğini öğrenince de ‘’tamam o zaman bu bebeğin solunum sıkıntısı birkaç saat içinde düzelir’’ dedim.

Ertesi gün bebek iyileşti tabii. O zamanlar hoca bebeğin bezine bakarak solunum sıkıntısının düzeleceğini söyledi diye epey konuşulmuştu. Oysa sadece yaş akciğer hastalığının fizyopatolojisini ile  gözlemimi bileştirip yorum yapmıştım.

Basit ama havalı değil mi?  Üstelik MR filan çekmeye gerek kalmadan yarın neler olabileceğini söylüyorsun.

Devamı gelecek.